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                       附 带 民 事 起 诉 状


　　　　　　　　　　　　　　　附带民事起诉状
                             （附带民事诉讼案件用）



    附带民事诉讼原告人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

    附带民事诉讼被告人　

　　　　　　　　　　　　　　
    诉 讼 请 求　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
    事 实 与 理 由　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　此致　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　人民法院　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　

　　　　　　　　　　　　　　　　附带民事诉讼原告人　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

　　　　
    附：本诉状副本　　份　　　　　　　　　　　　　　　　　
    证人姓名和住址，其他证据名称、来源　　　　


注：1.本诉状供刑事附带民事诉讼原告人起诉用，用钢笔或者毛笔书写。
　　2.“附带民事诉讼原告人”和“附带民事诉讼被告人”栏，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项。对被告人的出生年月日确实不知的，可写其年龄。
　　3.“诉讼请求”栏，应当写明具体的诉讼请求事项。
　　4.“事实与理由”部分的空格不够用时，可以增加中页。
　　5.起诉状副本份数应当按被告人的人数提交。