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商标使用许可合同备案申请书

许可人名称:

地址:

邮政编码:

电话（含地区号）: 

国籍:

是否再许可：

被许可人名称:

地址:

邮政编码: 

电话（含地区号）: 

国籍:

代理组织名称: 

许可使用合同生效日期:

许可使用合同终止日期:

商标注册号：

类别: 

商品／服务项目: 

许可申请人章戳（签字）:                   代理组织章戳:  

代理人签字: